本文全文转自《医师报》8月31日19版

“裘佳 张晶·美发布新版非酒精性脂肪性肝病指南,[515].医师报,2017-8-31(19)”


近年来,非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)发病率逐年增高,已成为21世纪全球重要的公共健康问题之一,亦是我国愈来愈重视的慢性肝病问题。美国肝病研究学会(AASLD)近日发布了2017 NAFLD的诊断和管理实践指南。


相较于2012版AASLD 非酒精性脂肪性肝病诊断和管理实践指南,此次指南更新纳入了新的评估、诊断技术,以及药物治疗研究新结果。(Hepatology. 7 月17日在线版)


评估与诊断

各检查方式有助于分层管理

疑诊NAFLD患者需评估是否有大量饮酒史。大量饮酒的定义为:对于男性,正在或近期饮酒量平均每周>21 U(每单位包含14 g乙醇);对于女性,正在或近期饮酒量平均每周>14 U。


无创性评估NAFLD患者需要注意:2型糖尿病患者应高度警惕NAFLD和非酒精性脂肪性肝炎(NASH);NAFLD纤维化评分、FIB-4指数或振动控制瞬时弹性成像(VCTE)等临床决策辅助工具,可协助鉴别晚期肝纤维化(桥接纤维化或肝硬化)低危或高危患者;NAFLD患者如合并代谢综合征,则预示可能存在脂肪性肝炎,并可作为肝活检的目标人群;临床上VCTE或磁共振弹性成像(MRE)有助于识别晚期肝纤维化的NAFLD患者。


NAFLD患者肝活检适应证包括:存在脂肪性肝炎或晚期肝纤维化高危因素的NAFLD患者;对于疑诊NAFLD的患者,若无创检查不能排除其他导致肝脂肪变的病因、无法判断是否合并其他慢性肝病及严重程度,则应考虑肝活检。


对于成人NAFLD的病理组织学,具有临床指导意义的病理报告应区分出非酒精性单纯性脂肪肝(NAFL)、伴有炎症的NIFL和NASH(肝小叶脂肪变性、肝门炎症及肝细胞气球样变),并评价病变的严重程度(轻、中、重),可应用适当的病理评分系统如NAS评分或SAF评分系统进行评价;病理报告应描述是否存在肝纤维化。若存在肝纤维化,则应进一步描述相关部位、程度和肝实质重构。


干预与治疗

生活方式改善是根基

药物治疗需经肝活检

NAFLD患者生活方式的干预包括:(1)通过单纯低热量饮食或同时增加体力活动来降低体重,常能减轻肝脂肪变。低热量饮食(每日减少500 ~ 1000千卡)联合中等强度的运动可能会带来最佳的持续减肥效果;(2)体重减轻3% ~ 5%以上可改善肝脂肪变,而体重减轻更多(7% ~ 10%)则可改善NASH的大多数病理组织学改变(包括肝纤维化);(3)单纯运动锻炼可预防或减轻成年NAFLD患者的肝脂肪变,是否能改善其他肝脏病理组织学改变尚不清楚。


改善肝病的药物治疗常限于经肝活检证实的NASH和肝纤维化患者。对于肝活检证实的NASH患者,无论是否合并2型糖尿病,吡格列酮均可改善肝脏病理组织学改变,可用于治疗这些患者;维生素E对于肝活检证实为NASH的非糖尿病成人患者,可改善肝脏病理组织学改变。对于伴有NASH的糖尿病患者、未行肝活检的NAFLD患者、NASH相关肝硬化患者或隐源性肝硬化患者,尚无充分数据支持应用维生素E治疗的有效性;不推荐熊去氧胆酸、ω-3脂肪酸用于治疗NAFLD或NASH,但可考虑ω-3脂肪酸用于治疗NAFLD患者的高甘油三酯血症。


此外,他汀类药物不会增加NAFLD或NASH患者发生严重肝损伤的风险。因此可用于治疗NAFLD和NASH患者的血脂异常。虽然他汀类药物可用于NASH相关肝硬化患者,但应避免用于肝硬化失代偿期患者;NASH相关肝硬化患者的心血管病患病率高。因此无论患者是否存在明显的相关症状,肝移植评估过程均应注意仔细鉴别心血管病。



——《医师报》8月31日19版——